La pneumologie interventionnelle et oncologie thoracique en 2022

Le cancer du poumon est une maladie fréquente (48 000 nouveaux cas par an) qui présente un pronostic encore sombre avec 30 000 morts par an. Nous n’avons pas affaire à une seule maladie, mais bien à différentes formes que l’on catégorise au niveau histologique, en fonction des mutations activables et désormais selon le statut PDL1. La grande révolution dans la prise en charge du cancer du poumon, c’est l’immunothérapie qui sera développée ici par le Dr Clotilde Fournier de Lesquen. 

D’autre part, la pneumologie interventionnelle a nettement évolué depuis quelques années avec des avancées cliniques, techniques et technologiques, présentées lors de cette conférence par le Dr Bruno Escarguel.

Le Dr Clotilde Fournier de Lesquen a détaillé les dernières études du cancer du poumon mettant en avant les bénéfices de l’immunothérapie.

Dans les stades avancés 

L’immunothérapie est surtout utilisée dans les stades avancés. Voici quelques études récentes intéressantes :

• La Keynote 024, qui a comparé un traitement par chimiothérapie versus un traitement par Pembrolizumbab, montre un vrai gain en survie globale avec l’immunothérapie
• Plus récemment la Keynote 189, qui a comparé un traitement par chimiothérapie + Pembrolizumbab versus chimiothérapie + placebo en première ligne, montre également un vrai gain en termes de survie globale

Dans les stades localement avancés

Cette révolution se poursuit et les études s’intéressent désormais aux stades plus précoces. La première avancée a eu lieu avec le Durvalumab dans les stades localement avancés. L’étude PACIFIC a permis de randomiser les patients : parmi ceux qui ont subi une radiochimiothérapie, certains n’ont reçu aucun traitement alors que d’autres ont reçu un traitement à base de Durvalumab (pendant 1 an, tous les 15 jours). Nous disposons aujourd’hui des résultats actualisés à 5 ans.  Les courbes de survie sont maintenues avec 18 mois de survie gagnés (gain absolu de survie). Le Durvalumab est validé mais uniquement pour les patients PDL1 positifs. Une demande d’ATU est en cours pour que tous les patients puissent en bénéficier.

Dans les stades précoces

On peut retenir les études suivantes, assez prometteuses, qui pourraient changer notre prise en charge:

• L’étude IMpower 10, regroupant des patients entre les stades 1B et 3A, a porté sur la chimiothérapie adjuvante avec de l’atézolizumad. 1 000 patients ont été randomisés, après une chirurgie et après une chimiothérapie (si les patients étaient éligibles), entre 16 cycles d’atézolizumab toutes les 3 semaines versus des soins de support. Cette étude a montré que les patients qui avaient un PDL1 > 1% tiraient un réel bénéfice du traitement par atézolizumab avec un gain de survie de 20%. Ce résultat est une analyse en sous-groupe mais le bénéfice ne ressort pas en vie réelle (L’atézolizumab est plus favorable dans les stades élevés, avec un envahissement ganglionnaire et après avoir reçu la chimiothérapie). Pour les patients qui avaient un PDL1 > 50%, la différence est encore plus significative statistiquement. On peut conclure que cette étude a atteint l’objectif de survie sans récidive pour les patients PDL1 positifs.

• L’étude CheckMate 816, étude en néo-adjuvant sur 358 patients entre le stade 1B et 3A qui avaient un cancer résécable. Les patients ont reçu en néo-adjuvant soit 3 cycles de chimio + nivolumab ou de la chimiothérapie seule avant la chirurgie. Le critère principal visait la réponse complète chirurgicale qui était de 24% pour le groupe avec l’immunothérapie néo-adjuvante + chimiothérapie versus 2.2% pour le groupe avec de la chimiothérapie seule.  Il n’y avait pas de différence dans le temps opératoire ni dans les complications. 
• ADAURA a testé une thérapie ciblée, l’Osimertinib chez des patients opérés et avec un EGFR muté. Les patients étaient randomisés en 2 groupes (Osimertinib vs placebo) pendant 3 ans après la chirurgie. L’étude montre qu’il y a un gain de survie sans maladie de 37% à 2 ans mais ne montre pas de gain de survie globale significative. Le traitement par Osimertinib préviendrait les rechutes précoces mais serait sans effet sur la survie globale. C’est une thérapie que l’on espère pouvoir proposer bientôt à nos patients après la chirurgie.

Dans les stades métastatiques

Il n’y a pas de grand changement pour les patients qui n’ont pas d’altération ciblable:

• Pour les patients qui ont un PDL1 > 50 %, on peut prescrire de l’immunothérapie seule ou avec une chimiothérapie
• Pour les patients âgés, on choisira plutôt l’immunothérapie ou une chimiothérapie de la personne âgée
• Pour les PDL1 négatifs, la combinaison chimiothérapie + immunothérapie est recommandée

Ce qui va changer prochainement concerne les patients qui ont des mutations activables et en particulier K-RAS. A cet égard, on peut mentionner l’étude CodebreaK avec le Sotorasib (comprimés) dont les premiers résultats sont encourageants pour les mutations K-RAS et en particulier la mutation K-RAS ^G12C qui est très fréquente chez les fumeurs. Le suivi de la phase II a permis d’inclure 124 patients. Le taux de contrôle de la maladie était de 80% avec une médiane de réponse à 11 mois et une médiane de survie globale de 12 mois, donc augmentée par rapport avec la chimiothérapie seule. Les études de phase III sont encore en cours. On peut proposer ce traitement en ATU aux patients en deuxième ligne après immunothérapie et bientôt en première ligne avec l’étude en phase III.

Cancer à petites cellules

L’immunothérapie a fait son entrée dans la prise en charge des cancers à petite cellules avec les études CASPIAN et IMpower 133. Les conclusions de ces études permettent d’ajouter l’immunothérapie en première ligne avec soit de l’atézolizumab, soit du durvalumab. Ces traitements sont en ATU pour le moment mais bientôt en AMM. C’est le premier changement thérapeutique depuis 20 ans.  L’immunothérapie est presque omniprésente désormais dans la prise en charge thérapeutique du cancer du poumon.

Le Dr Bruno Escarguel a passé en revue les grandes nouveautés et tendances en pneumologie interventionnelle.

Le cancer du poumon 

Le diagnostic mini-invasif où l’on va utiliser les voies naturelles pour faire des explorations est une des grandes tendances récentes. Le poumon est un vrai labyrinthe qui nous oblige à avoir des outils adaptés :

• En pré-diagnostic, la navigation virtuelle est une avancée extrêmement utile. Avec les données scanners du patient qui sont reconstruites en évaluant la zone cible, la navigation virtuelle va créer, en environ 5 à 7 minutes, un trajet pour pouvoir atteindre cette cible. 
• D’un point de vue technique, les nouveaux bronchoscopes sont développés avec une réduction du diamètre qui autorise malgré tout l’opérateur à passer des outils. Cela nous permet d’aller beaucoup plus loin dans l’exploration thoracique. Ces bronchoscopes se combinent parfaitement avec la navigation virtuelle pour éviter de se perdre en cherchant la zone cible.
• L’échographie radiaire par mini-sonde permet, grâce à un outil d’1,4mm, d’avoir une imagerie échographique afin de localiser de manière plus fine la zone cible, même éloignée, et de pouvoir y passer des outils. 
• Concernant les nouveaux dispositifs, on peut citer une étude en cours avec le CHU de Rouen, qui porte sur l’évaluation d’un nouvel outil collaboratif sur un marqueur fiduciaire pour aider le radiothérapeute dans la visualisation de la tumeur. Les résultats définitifs sont attendus pour fin 2021.
• Toujours dans le diagnostic mini-invasif, on s’intéresse aussi au médiastin car la maladie carcinologique est dépendante de l’évolution de la stadification de la maladie. Grâce à l’écho-endoscopie linéaire, l’exploration du médiastin est désormais dans les mains des médecins de pneumologie interventionnelle. 
• A la place des aiguilles, Il est désormais possible d’insérer des pinces dans le ganglion pour pratiquer une véritable histologie des adénopathies. On a augmenté ainsi le diagnostic des maladies bénignes et lymphomateuses.

Les maladies non cancéreuses

1. Traitement de l’emphysème :

L’objectif du traitement est de diminuer la distension pour améliorer la dyspnée d’effort. Il est possible de réduire cette part de distension par des outils technologiques et notamment par ceux qui utilisent des systèmes à valve (on obstrue les voies aériennes pour avoir une réduction d’une zone pulmonaire inefficace). Les résultats sont très intéressants sur 3 facteurs : l’évolution favorable de la fonction ventilatoire, l’amélioration à l’exercice via le test de marche et l’amélioration de la qualité de vie.

Comment prendre en charges les patients avec un emphysème ?

• A partir du scanner, il faut faire une analyse qualitative des zones détruites et surtout des scissures. On associe aussi la scintigraphie qui permet de s’assurer que le traitement ne se fait pas au détriment de zones qui restent efficaces. A partir de cette analyse fonctionnelle, basée sur l’imagerie et métabolique, on pourra prendre la bonne décision et améliorer la prise en charge des patients.  
• Ensuite, il faut apporter une confirmation de l’étanchéité des scissures, puis traiter le malade avec un cathéter pour dimensionner les différentes bronches du segment à traiter, puis on installe des valves endo-bronchiques anti-reflux.
• Un travail français (Limoges) montre qu’il vaut mieux traiter le malade en 2 temps ce qui permet de réduire de manière significative le pneumothorax, complication majeure.
• Enfin, il faut aussi réfléchir à la coordination de la prise en charge de ces malades qui peut être innovante avec, par exemple, la réadaptation à l’exercice par le biais d’exergames (Wii). Ces techniques améliorent la prise en charge car le patient est beaucoup plus observant à domicile.

2. Traitement de la BPCO

On va pouvoir, grâce à un outil de radiofréquence, réduire la part nerveuse au niveau bronchique. La dénervation endo-bronchique va en effet permettre de prévenir la survenue d’exacerbations chez les patients modérés à sévères et de réduire l’hospitalisation et les complications. C’est une technique de destruction par radiofréquence de la structure nerveuse parabronchique avec un système de ballonnet qui nécessite de refroidissement pour éviter les fistulisations.

3. Traitement de l’asthme sévère

L’asthme sévère est une maladie difficile notamment du fait d’une part musculaire qui complique la prise en charge. Grâce à un générateur de radiofréquence on va pouvoir réduire la part de masse musculaire en traitant segment par segment les différentes muqueuses bronchiques. L’étude AIR2 montre une amélioration significative de la qualité de vie chez ces patients avec une réduction de la prise en charge en urgences.